Tworzenie indywidualnych programów terapeutycznych w metodzie zachowań werbalnych u dzieci ze spektrum autyzmu

Indywidualny Programu Terapeutyczny (IPET)

Program terapeutyczny dla dziecka z autyzmem i innymi zaburzeniami rozwoju powinien zawierać zarówno umiejętności, które należy rozwijać, jak również zachowania i bariery, które powinny być ograniczone. Do planowania zindywidualizowanego programu interwencji powinny zostać wykorzystane wyniki oceny kamieni milowych, oceny barier oraz oceny gotowości do zmiany jako, że dają obraz umiejętności i trudności dziecka. Te pomiary obrazują które z umiejętności dziecko powinno przyswoić oraz które bariery w jego rozwoju językowym i procesie uczenia się należy zminimalizować lub usunąć by mogło czynić postępy[1]. Punktem wyjścia do stworzenia programu terapeutycznego powinna być interpretacja całościowych wyników oceny kamieni milowych VB-MAPP. W pierwszej kolejności należy ocenić ogólny poziom danego dziecka rozpatrując na którym poziomie plasuje sie większość wyników przez nie uzyskanych.  Kolejnym krokiem jest dokonanie analizy wyników w każdym obszarze porównując je do funkcjonowania dziecka w innych obszarach, zawracając szczególną uwagę na mocne i słabe strony dziecka. Trzecim a jednocześnie kluczowym elementem jest odnalezienie równowagi pomiędzy wszystkimi obszarami na każdym z poziomów[2].

Cele  IPET-u

Cele programu powinny obejmować wszystkie kluczowe umiejętności z zakresu uczenia się, języka i kompetencji społecznych, roczny podział czasowy a także być spójne z dotychczasową historią uczenia się dziecka. Oprócz celów wiążących się z kamieniami milowymi i barierami mogą być też takie, które wiążą się ze specjalistycznymi zajęciami np. rehabilitacją czy terapią zajęciową. Z kolei niektóre umiejętności, które powinny być nadal rozwijane ale nie stanowią na tym etapie istotnego celu mogą być włączane do różnych innych zajęć np. samoobsługowych, plastycznych czy sportowych. Jeśli dana umiejętność stanowi dla dziecka problem powinna być w takim programie zawarta. Jeśli w trakcie przewidzianego roku zakładane cele zostaną osiągnięte, program powinien zostać uaktualniony o nowe, bardziej zaawansowane. Zaleca się by jednorazowo zawierał on od 12 do 18 celów[3].

W zależności od tego na jakim poziomie ukształtowane są kompetencje dziecka, indywidualny program terapeutyczny powinien obejmować nieco inne cele. Jeżeli wyniki uzyskane przez dziecko w większości plasują się na pierwszym poziomie należy się skupić na ukształtowaniu sześciu elementarnych kompetencji obejmujących: mandy, reakcje echowe, naśladowanie motoryczne, reakcje słuchacza, takty, analizę wzrokową i dopasowywanie. Dodatkowo należy rozwijać inne istotne sfery jak zabawa i umiejętności społeczne oraz dążyć do zwiększenia liczby spontanicznych wokalizacji. Poziom jaki reprezentuje dziecko będzie w dużej mierze determinował dobór odpowiednich forma nauczania. Na poziomie pierwszym najbardziej adekwatna wydaje się być intensywna forma nauczania z dużą liczbą powtórzeń, choć niektóre dzieci mogą wymagać łączenia jej z uczeniem w środowisku naturalnym. Oznacza to, że interwencja językowo-społeczna jest realizowana we wszystkich możliwych środowiskach oraz przez wszystkie osoby mające kontakt z danym dzieckiem[4].

Dziecko, którego wyniki są na poziomie 2 VB-MAPP, nadal jest na wczesnym etapie rozwoju, ale zaczyna już prezentować utrwalone umiejętności uczenia się oraz umiejętności językowe i właśnie na tych aspektach powinna skupić się terapia. Bazę programu terapeutycznego mogą wyznaczać takie cele jak: zwiększenie liczby i różnorodności mandów, taktów i reakcji słuchacza, rozwijanie dwu- i trzyelementowych, werbalnych i niewerbalnych bodźców i reakcji, rozpoczęcie treningu reakcji słuchacza w odniesieniu do funkcji, cech i klas, rozpoczęcie treningu reakcji intrawebalnych, kształtowanie społecznych i werbalnych reakcji z rówieśnikami, rozwijanie umiejętności grupowych oraz szkolnych oraz wprowadzanie nauczania w środowisko mniej ustrukturyzowane. By program był kompletny, należy włączyć do niego kilka innych umiejętności i obszarów jak: motoryka mała i duża, samodzielność i samoobsługa, trening czystości i usuwanie barier. Nauczanie nadal powinno przebiegać w trybie intensywnym ale warto stopniowo wdrażać elementy nauczania mniej ustrukturyzowanego i nauczania w naturalnym środowisku[5].

Program interwnecji dzieci ze spektrum autyzmu

Program interwencji dla takich dzieci jest bardziej złożony niż dla poziomu 1, pojawia się tez wiele pułapek, które mogą utrudnić rozwój dziecka. Często obserwuje sie spowolnienie zdobywania nowych umiejętności na poziomie 2. Niezwykle ważne na tym etapie staja sie umiejętności zespołu terapeutów, którzy powinni wdrożyć różne zaawansowane procedury, jak przekształcanie znanych dziecku taktów i elementów reakcji słuchacza na bardziej złożone reakcje słuchacza lub intrawerbalne, tworzenie i utrwalanie nowych operacji motywacyjnych by móc rozbudowywać system wzmocnień dziecka, aranżowanie sytuacji w których konieczne jest dostrzeganie wielu bodźców i emitowanie wielu reakcji. Dodatkowo nauczanie powinno obejmować generalizację, spontaniczność, transfer pomiędzy operantami werbalnymi, werbalne i społeczne interakcje z rówieśnikami oraz użycie nowych umiejętności w praktyczny i funkcjonalny sposób[6].

Terapia w tym przypadku, podobnie jak na poziomie 1, również powinna być intensywna o program powinien obejmować umiejętności językowe i społeczne, ale należy zwiększyć nacisk na generalizację oraz funkcjonalne wykorzystanie przyswajanych umiejętności w naturalnym środowisku, podczas różnorodnych zajęć czy wyjść z grupą rówieśniczą. Integracja i rozwijanie interakcji społecznych z rówieśnikami powinny być wdrażane od początku realizacji programu, jednak większego znaczenia nabierają gdy dziecko zacznie przyswajać bardziej zaawansowane umiejętności językowe i behawioralne. Ważne jest zachowanie spójności z typowym rozwojem językowym i społecznym  w myśl zasady, że bardziej zaawansowane umiejętności powinny opierać się na stabilnym fundamencie umiejętności podstawowych, dzięki czemu można uniknąć powstawania barier i trudności w uczeniu się[7].

W przypadku dzieci, których wyniki ukształtowały sie w większości na poziomie 3 elementy programu będą zależne od interpretacji całkowitego wyniku VB-MAPP łącznie z barierami. Należy przeanalizować wyniki dla każdej umiejętności i ich stosunek do wyniku dziecka w pozostałych sferach by naświetlić mocne i słabe sfery i ustalić czy jakieś wyjątkowe umiejętność w jednej sferze mogą pomóc w rozwoju innych umiejętności, albo czy też istnieją bariery na których przepracowanie należy położyć szczególny nacisk.Tworząc program należy skupić sie na rozszerzaniu treści, o których dziecko będzie mówić poprzez uczenie się nowych mandów, taktów i reakcji słuchacza, rozwijaniu zdań o przymiotniki, przyimki i przysłówki, rozwijaniu skomplikowanych mandów np. o informację oraz mandów złożonych z różnych części mowy, nauczeniu zachowań intrawerbalnych jak mówienie o rzeczach nieobecnych, uczeniu jak używać umiejętności werbalnych w sposób właściwy społecznie, zwiększeniu częstotliwości i złożoności interakcji społecznych z rówieśnikami, zwiększeniu umiejętności dziecka do uczenia się na zajęciach w grupie, przeniesieniu dziecka w stronę mniej formalnego nauczania oraz rozwijaniu pierwszych umiejętności szkolnych. Dodatkowo program powinien obejmować inne umiejętności z zakresu samoobsługi, naśladowania motoryki, samodzielności, organizowania czasu wolnego, bezpieczeństwa, a także redukowanie wszelkich poważnych trudności z zachowaniem czy innych problemów językowych lub w uczeniu się[8].

Dziecko, którego wynik mieści się na poziomie 3, posiada wiele istotnych umiejętności językowych oraz ma umiejętności uczenia się nowych treści. Jednocześnie wysoki poziom umiejętności może maskować deficyty językowe, społeczne i związane z zachowaniem, które muszą być zidentyfikowane, by dziecko mogło dalej sie rozwijać. Program nie musi być realizowany z taką intensywnością jak na niższych poziomach. Nadal należy zachowywać równowagę między nauczaniem metodą prób wyodrębnionych a nauczaniem w środowisku naturalnym. Zajęcia indywidualne można wykorzystywać do nauki umiejętności szkolnych, samodzielności w wykonywaniu zadań, generalizacji i rozwijania posiadanych umiejętności. W środowisku naturalnym i grupie rówieśniczej można kształtować umiejętności językowe i społeczne. Dodatkowo integracja na tym etapie jest bardzo istotnym elementem, dziecko nadal może korzystać z modelowania rówieśniczego, rozwijając umiejętności społeczne, intrawerbalne i mandy w mniej ustrukturyzowanym środowisku klasy szkolnej[9].

Opracowany program powinien mieć ustrukturyzowaną formę. Najbardziej odpowiednie jest podzielenie go na operanty odpowiadające tym zawartym w kwestionariusz VB-MAPP i uzupełnienie ich umiejętnościami z zakresu samoobsługi czy integracji sensorycznej lub innymi właściwymi dla danego dziecka. Nie należy przesadnie mnożyć celów, wystarczy kilka dla każdej sfery w myśl zasady małych kroków i stopniowania trudności, gdyż zawsze jest możliwość wzbogacenia  programu o nowe, na wyższym poziomie. Dodatkowo każdy z założonych celów powinien być sprecyzowany w programie szczegółowym, który określa  kryteria jego osiągnięcia oraz procedurę nauki i generalizacji umiejętności, które sie w nim zawierają. Poszczególne umiejętności składające się na osiągnięcie danego celu musza być jasno sprecyzowane i zapisane na arkuszu śledzenia umiejętności oraz opatrzone datą rozpoczęcia nauki danej umiejętności i jej opanowania.

Proces nabywania nowych umiejętności, powinien być monitorowany na tygodniowych listach prób. Dzięki tak ustrukturyzowanej pracy  zbieranie danych i śledzenie umiejętności dziecka ma charakter ciągły i daje możliwość kontrolowania postępów jak również trudności w realizowaniu programu w znacznym stopniu ułatwiając jego ewaluację.